[KDI] 건보료 증가 이유는 동네병원 과잉진료가 주범, 한국사회는 건강한 고령화 진행 중이다

한 달에 건강보험료는 얼마나 내고 계세요?

지역가입자라면 아마 10만 원에서 30만 원 정도가 아닌가요?

의료개혁문제가 마무리되지 않은 시점에서 진짜 의료비 증가와 건강보험에 대해 살펴볼 필요가 있습니다.

건강보험료가 오르는 이유, 인구 고령화의 영향, 가격요인 즉 동네병원 과잉진료, 건강한 고령화 등의 이슈에 대해 살펴보겠습니다.

마지막으로 금융위에서 2025녀 4월 발표한 실손의료보험 개편 방향을 소개합니다.

본 자료는 KDI 연구자료 "건강보험 지출 증가 요인과 시사점" (권정현 / KDI 연구위원)을 기초로 작성하였습니다.

원문자료는 아래 파일을 참고하시기 바랍니다.

건강보험지출증가요인과 시사점KDI.pdf

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건강보험료가 자꾸 오르는 이유, 정말 고령화 때문일까?

건강보험료가 해마다 오르고 있습니다. 많은 사람들은 “노인 인구가 늘어나서 어쩔 수 없다”라고 말하지만, 정말 그게 정말일까요?

KDI(한국개발연구원)가 최근 발표한 보고서를 보면, 진짜 이유는 따로 있다는 걸 알 수 있습니다.

결론부터 말하자면, 의료서비스 가격이 과도하게 올라간 탓, 특히 ‘과잉진료’가 주요 원인으로 지목되고 있습니다.

우리 건강보험료, 생각보다 많이 낸다

2024년 기준으로 지역가입자의 월평균 건강보험료는 약 11만 원 수준입니다.

집에 소득이 좀 있거나 차량·부동산을 소유하고 있다면 월 20만 원 이상 내는 경우도 흔합니다.

이 돈은 단순히 개인의 보험이 아니라, 전 국민의 의료비를 함께 책임지는 ‘공동 기금’입니다. 그런데 이 돈이 불필요한 진료나 과도한 검사에 쓰이고 있다면? 우리 모두가 정당하지 않은 지출의 부담을 함께 지고 있는 셈입니다.

진료비가 오르는 이유는 인구 때문이 아니다

보고서에서는 지난 10년(2009~2019)간 건강보험 진료비가 왜 늘었는지 3가지 요인으로 나눠 분석했습니다.

가격 요인: 의료 서비스 1건당 가격이 오른 것
수량 요인: 진료 건수가 늘어난 것
인구 요인: 고령화 등 인구구조 변화

그 결과, 진료비 증가의 무려 76.7%가 ‘가격 상승’ 때문으로 나타났습니다. 고령화나 진료 횟수 증가보다 훨씬 더 큰 영향입니다. 다시 말해, 건수가 늘기보단 건당 비용이 훨씬 더 올라갔다는 이야기죠.

‘동네 병원’ 과잉진료, 무시할 수 없다

더 놀라운 건 의원급 의료기관, 즉 우리가 자주 찾는 ‘동네 병원’에서 가격 상승이 가장 두드러졌다는 점입니다. 보고서에 따르면, 의원급 병원에서의 가격 요인은 진료비 증가의 약 25%를 차지했습니다. 이는 상급종합병원보다도 높은 수치입니다.

왜 이런 현상이 나타났을까요?

현재 우리나라는 ‘행위별 수가제’라는 제도를 쓰고 있습니다.

쉽게 말해 병원이 진료나 처치를 많이 할수록 더 많은 돈을 받을 수 있는 구조입니다. 이러다 보니, 불필요한 검사나 치료를 권하거나, 진료 강도를 높이는 경향이 생긴 것입니다. 바로 이것이 과잉진료입니다.

사회 공동선을 위해, 과잉진료는 막아야 합니다

건강보험은 모두가 함께 지키는 제도입니다. 내가 병원에 가지 않아도, 누군가 병원비를 부담 없이 치료받을 수 있도록 만드는 장치죠. 그런데 일부 병원이 진료 건수 늘리기에만 집중해 불필요한 지출을 유도한다면, 결국 그 피해는 성실하게 보험료를 내는 국민 모두에게 돌아옵니다.

더는 개인 병원의 이익을 위해 국민의 돈이 낭비되어선 안 됩니다. 사회적 신뢰와 공동 책임이라는 건강보험의 본래 취지를 지키기 위해서라도, 과잉진료를 억제할 제도적 장치가 시급합니다.

결론: 보험료 인상의 진짜 원인은 ‘진료비 폭등’이다

건강보험료가 계속 오르는 이유는 단순히 나이 든 사람이 많아져서가 아닙니다.

우리가 병원에 가서 받는 진료 한 번, 검사 한 번의 가격이 너무 비싸졌기 때문입니다. 그리고 그 중심엔 과잉진료가 있습니다. 건강보험 재정의 지속 가능성을 위해, 이제는 ‘얼마나 많이 진료했느냐’가 아닌 ‘얼마나 적절했느냐’를 평가해야 할 시점입니다.

위 연구자료에서 눈에 띄는 부분은 "건강한 고령화"가 진행되고 있다는 것입니다.

고령화에 따라 의료비가 크게 증가하고 있을 것이라는 일반의 인식과는 달리,

인구 요인은 가격 요인과 수량 요인에 비해 건강보험 진료비 지출 증가에 대한 기여도가 상대적으로 낮게 나왔습니다.

우리나라에서 고령화가 의료비 지출 증가에 미치는 영향이 하락하는 것과 유사하게 해외의 연구들에서도 고령화가 의료비 지출 증가에 미치는 영향이 과 거에 비해 크지 않은 것으로 추정된다.

인구 요인의 상대적 기여도 감소는 고령 인구의 전반적인 건강 상태 개선, 즉 건강한 고령화의 가능성을 제기하고 있다(Cutler et al., 2013).

이를 확인하기 위해 전체 인구 비중이 빠르게 증가하고 있는 65세 이상 고령층의 건강보험 진료비 지출 변화 분석 결과, 인구구조의 변화는 65세 이상 인구 1인당 건강보험 진료비 지출 증가를 주도하는 주요한 요인으로 확인된다. 2019년 기준 건강보험 진료비 지출 증가의 44%가 인구 요인으로 설명되어, 고령 인구의 의료서비스 이용과 의료서비스 가격에 변화가 없더라도 고령층 인구 비중의 확대로 고령층의 건강보험 진료비 지출 증가는 지속될 것으로 예상된다.

그러나 고령 인구의 건강보험 진료비 지출에서도 최근 가격 요인의 기여 정도가 확대되고 있음에 주목할 필요가 있다. 2017년 이후에는 가격 요인의 기여도가 인구 요인의 기여도를 상회하면서 65세 이상 인구의 건강보험 진료비 지출에서도 가격 요인이 가장 주요한 원인으로 나타나기 시작하였다.

과잉진료의 주요 원인으로 지목되는 실손의료보험 손 본다(금융위원회 2025년 4월 발표)

실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여의 본인부담금+비급여)을 보장하며, 국민의 사적(私的) 안전망 역할을 수행하고 있다. 그러나 실손보험의 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료서비스 유발 및 건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상되어 다수 국민들의 부담 급증 문제가 제기되어 왔습니다.

* 실손보험 가입자수(피보험자수)는 4천만명(’24년말)
우리나라 총 진료비(133조원) 중 실손보험(14.1조원)이 10.6% 부담(’23년말)

이를 보완하기 위해 그간 3차례(1→4세대)의 제도 개선을 추진하여 왔으나 비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해 ①불필요한 비급여가 확대되고 ②의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하며, ③건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 보건의료계를 중심으로 지속 제기되고 있습니다.