산부인과 분만 시 의료수가 79만원을 189만원으로

보건복지부는 2023년 10월 26일(목) 제21차 건강보험정책심의위원회를 개최하였다.

건정심은 이번 회의에서 ▴소아진료 정책가산 신설, ▴필수의료 지원대책에 따른 분만수가 개선방안, ▴선별급여 적합성 평가에 따른 차세대염기서열분석기반 유전자 패널검사 본인부담률 변경, ▴디지털치료기기·AI 혁신의료기술의 요양급여 결정을 의결하고, ▴장애인 건강주치의 4단계 시범사업(장애인 치과주치의 시범사업 포함), ▴감기약(AAP 650mg) 상한금액 가산기간 연장 등을 논의하였다.

이번 의결에 따라 소아진료 전문 인프라 유지를 위한 소아청소년과 전문의 소아진료 정책가산이 2024년 1월부터 신설·지원된다.(’ 23.9월 소아의료 개선대책 후속조치) 소아청소년과를 표방하는 요양기관이 대상이며, 소아청소년과 전문의가 6세 미만 소아환자를 초진진료 시 지원(1세 미만 7,000원, 6세 미만 3,500원)된다.

필수의료 분야인 분만 관련 수가를 큰 폭으로 개선하여 지역 단위로 수가를 인상(특별․광역시 55만 원, 그 외 110만 원)하고, 난이도가 높은 분만에 대한 보상을 확대(고위험분만 가산: 30% → 최대 200%)한다. 지역별로 수가를 다르게 적용하는 지원체계를 마련하여, 의료 분야 내 불균형을 개선하고 국민의 건강과 생명을 지키기 위한 의료 공급체계를 확보할 것으로 기대된다.

위 내용은 보건복지부가 내놓은 보도자료입니다.
내용이 많고 복잡하여 분만수가 인상에 대해서만 설명드리려고 합니다.

우리나라 신생아 출산이 줄어들어 산부인과 운영이 어렵고 의사가 줄어 힘드니까 그 경비 즉 의료수가 현재 79만 원이었던 것을 189만 원으로 증액한다는 것입니다. 2023년 12월부터 신속하게 적용한다고 합니다.

먼저, 의료보험 수가에 대해 살펴보고
이번에 조정되는 내용 중 산부인과 분만수가에 대해 자세히 알아보겠습니다.

의료수가란?

의료수가는 병의원 등 의료기관이 의료서비스 제공 후 환자와 보험공단으로부터 받는 돈입니다. 글자를 뜯어보면 의료 행위의 대가로 받는 보수(한자 '수'는 받을 수) 값어치(가격)이라는 뜻입니다.

일반인들이 병원에 가면 병원비(진료비+기타 비용)를 내게 됩니다. (보험급여가 되는 질환인 경우) 병원에서는 환자로부터 받는 돈이 있고 보험공단으로부터 받는 돈이 있습니다. 이 두 가지를 합쳐서 '의료수가'라고 합니다. 건강보험 항목에서 비급여인 경우는 환자가 전부 부담하는 것이고, 급여인 경우는 의료보험공단에서 일부 부담하기 때문에 환자가 내는 병원비에는 포함되지 않지만, 병원에서는 보험공단으로부터 돈을 받게 됩니다.

건강 보험료를 매달 내고 있다면, 아파서 병원에 가 비용이 발생할 때 그 보험에 따라 받는 돈(보험금)을 요양급여라고 합니다. 그런데 흔히 미용목적으로 병원에 가는 경우에는 요양급여 대상이 아니고 비급여 대상이 되는 것이지요.

국민건강보험법 제 41조 4항 : 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

의료수가는 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 정책 결정하고 건강보험심사평가원(심평원)에서는 요양급여 진료비를 심사하고 그 적정성을 평가합니다. 심평원은 건강보험납부자(환자)와 건강보험수급자(의사/의료기관) 사이의 중재자 역할을 합니다.

예를 들면, 병원은 감기에 걸린 환자를 치료하고 진료비로 10,000원 정도를 받게 되어있는데, 일반적으로 환자에게는 진찰료로 3,000원 정도만 받는다. 그리고 나머지 7,000원은 우리가 납부하고 있는 건강보험료에서 달라고 건강보험공단에 요청하는데, 심평원은 중간에서 그 요청이 적절한지 아닌지 확인해 이를 깎는 일을 하고 있다. 성형외과나 치과 그리고 미용목적의 피부과 등 건강보험료 자체가 필요 없는 몇몇 특정과들을 제외하고, 의료기관들은 사실상 건강보험료를 통해 먹고 산다고 할 수 있다.

2001년 대한민국 건강보험이 적자 문제로 심각해지면서 이 적자를 줄이기 위해 2002년 건강보험정책심의위원회를 만들었습니다. 이렇게 태어난 건강보험정책심의위원회에서 건강보험료 및 요양급여비용에 관한 결정 권한을 갖게 되었습니다.

분만수가 증액

저출산으로 분만 건수 등 수요가 감소하고 있고, 산부인과 특성으로 인해 의료분쟁에 대한 책임부담으로 분만과 관련된 진료를 기피하고 있다고 합니다.

건평원 자료에 따르면, 그 실태는 아래와 같다.

* 병·의원 분만 건수(조산원 등 제외)는 10년 동안 47.3% 감소 (‘12년 46.7만 건 → ’22년 24.6만 건)

** 분만 진료를 실시하는 의료기관이 10년 동안 36.7% 감소 (‘12년 729개소 → ’22년 461개소)

이런 문제를 해결하기 위해 병원이 소재한 지역이 어디인가? 그리고 시설과 인력은 어떤가? 2가지를 기초로 지역수가와 안전정책수가를 새롭게 적용합니다.

1. 의료자원의 지역 불균형을 해소하기 위해 특별시와 광역시(대도시)가 아닌 곳의 의료기관에 대해 분만 건당 지역수가 55만원을 추가 지급합니다.

2. 산부인과 의사가 상근하고, 분만실을 보유한 의료기관에 대해서 분만 건당 55만 원을 추가 보상합니다.

이렇게 2가지 정책을 합하면 기존 의료수가 79만원에서 189만으로 2배 넘게 오르게 됩니다.

또, 산모가 고령이거나 합병증이 동반되는 경우 적용하는 고위험분만 가산을 현재의 30%에서 최대 200%까지 확대한다고 합니다.(최근 20~30대 분만환자보다 40대 분만환자가 더 많다고 함)

그리고 상시 분만실 내 의료진 대기가 가능한 기관에 대해서는 응급분만 정책수가 55만 원도 지원합니다.

분만수가 개선 사항 요약자료는 아래와 같습니다.

마무리

지방에서 청년들이 살고 싶어도 살수 없는 것이 산부인과 병원이 없어서라는 말도 있습니다.
실제로 주변에 있는 젊은 청년들 이야기를 들어봐도 현실이 그렇습니다.

이번에 발표된 산부인과 분만 의료수가 증액은 바람직한 결정이라고 생각됩니다.
진작에 이렇게 하지 왜 이제야 하는지? 이런 생각도 해 봅니다.

좋아요(♥)와 댓글을 남겨주시면 많은 힘이 될 거예요.

화면 왼쪽 하단에서 "보뜰행정사 구독하기" 버튼을 눌러주세요.